依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于啟動(dòng)2020年全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，要求全國三級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）“全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核病案首頁采集系統(tǒng)”對(duì)接從2016年1月1日開始的出院患者病案首頁數(shù)據(jù)。據(jù)悉，目前多家醫(yī)院在提取病案首頁信息相關(guān)HQMS數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性仍欠佳。
為了提升HQMS數(shù)據(jù)的提取質(zhì)量，向衛(wèi)生主管部門準(zhǔn)確提供數(shù)據(jù)信息，確保評(píng)審數(shù)據(jù)的真實(shí)性，本文對(duì)某院去年的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理并提出整改意見。
一、資料與方法
數(shù)據(jù)資料來自某三級(jí)甲等醫(yī)院去年“HQMS和CMIS系統(tǒng)”日?qǐng)?bào)錯(cuò)信息反饋。通過匯總80221份病歷兩個(gè)系統(tǒng)的日?qǐng)?bào)錯(cuò)誤，與該院電子病歷信息對(duì)照分析，對(duì)報(bào)錯(cuò)病案首頁信息的類型、數(shù)量及構(gòu)成比進(jìn)行總結(jié)分析。
二、結(jié)果統(tǒng)計(jì)
1.HQMS病案首頁實(shí)時(shí)對(duì)接情況
該三甲醫(yī)院去年上報(bào)的病案首頁數(shù)據(jù)中，有80211份病案首頁數(shù)據(jù)自動(dòng)實(shí)時(shí)成功上報(bào)，上報(bào)成功率為98.09%。
2. HQMS病案首頁
80221份上報(bào)病歷中，共有1562份報(bào)錯(cuò)。其中“病案首頁基本情況漏填”的病歷最多為565份（36.17%），其次是“出院診斷填寫錯(cuò)誤”432份（27.66%），病案首頁重復(fù)入庫的病歷346份（22.15%），“病案首頁邏輯性信息錯(cuò)誤”183份（11.72%），其他占2.3%。見表1。
三、討論
1.病案首頁基本情況漏填
在報(bào)錯(cuò)的1526份病例中，“病案首頁基本情況漏填”的病歷最多為565份（36.17%）。漏填最多的是患者的聯(lián)系方式和郵政編碼。患者及家屬的聯(lián)系方式缺失將會(huì)給今后醫(yī)院的聯(lián)系和隨訪工作帶來困難。其原因首先可能是醫(yī)院工作繁忙，在病人陳述病史的時(shí)候沒有記錄相關(guān)信息；其次是該院“HIS”系統(tǒng)和“EMR”系統(tǒng)沒有完全實(shí)現(xiàn)對(duì)接，有些項(xiàng)目（患者及家屬的聯(lián)系方式）不能相互同步，同樣的信息重復(fù)輸入，客觀上加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量。
2. 出院診斷填寫錯(cuò)誤
在報(bào)錯(cuò)的1562份病歷中，病案首頁出院診斷填寫錯(cuò)誤的有432份，占報(bào)錯(cuò)比例的27.66%。原因如下：
（1）醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤。
主要診斷的定義是本次住院期間，對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的診斷名稱。該院是腫瘤醫(yī)院，病人反復(fù)入住但住院的主要目的不一樣。但是醫(yī)生的填寫診斷名稱都一樣，就導(dǎo)致主要診斷填寫錯(cuò)誤。如患者肺惡性腫瘤第二次入院的主要目的是化療，此次主要診斷是“肺惡性腫瘤術(shù)后化療”，而不是“肺惡性腫瘤”。
（2）病案管理科編碼人員沒有通讀病歷，缺乏對(duì)病歷整體理解能力。
該院是腫瘤專科醫(yī)院，乳腺腫瘤患者較多，其中不乏男性患者。編碼人員在編碼的時(shí)候，直接根據(jù)醫(yī)生的診斷進(jìn)行編碼為“乳腺惡性腫瘤C50.902”。女性患者用此編碼正確，但如果該患者是男性，這個(gè)診斷編碼是錯(cuò)誤的，正確的編碼應(yīng)該為“男性乳房惡性腫瘤C50.905”。
3. 病案首頁重復(fù)入庫
病案首頁重復(fù)入庫的病案的份數(shù)為183份，占報(bào)錯(cuò)總數(shù)的22.15%。原因是該院數(shù)據(jù)對(duì)接的程序是“電子病歷進(jìn)行編碼和歸檔HIS系統(tǒng)”獲取病案首頁（主要是費(fèi)用信息）CMIS導(dǎo)入數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)接”，在這一過程中要經(jīng)過醫(yī)院信息科的服務(wù)器。
由于醫(yī)院信息中心會(huì)定期調(diào)試中心設(shè)備，幾大系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接會(huì)出現(xiàn)斷層，病案管理科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)對(duì)接的工作人員發(fā)現(xiàn)后與信息科進(jìn)行溝通，對(duì)服務(wù)器上沒有自動(dòng)對(duì)接的數(shù)據(jù)進(jìn)行人工對(duì)接，這樣就會(huì)導(dǎo)致部分病案首頁數(shù)據(jù)重復(fù)入庫。
4. 邏輯性信息錯(cuò)誤
1526份日?qǐng)?bào)錯(cuò)信息反饋的病案首頁中，“邏輯性信息錯(cuò)誤”的有183份，占總數(shù)的11.72%。其中最多的一種情況是病人是醫(yī)囑離院或轉(zhuǎn)院，并沒有死亡，但是醫(yī)生在病案首頁“尸檢”一欄填寫了“否”或“是”。病人沒有死亡，“尸檢”一欄正確的填寫方式為系統(tǒng)默認(rèn)的“-”。其次是患者還未達(dá)到結(jié)婚年齡，醫(yī)生在病案首頁上“婚姻”一欄卻選擇了“是”。
四、提高HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)正確率的措施和建議
1. 抓數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭—醫(yī)生和編碼員
醫(yī)生是數(shù)據(jù)的產(chǎn)生的核心源頭。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部應(yīng)該組織病案和質(zhì)量管理的相關(guān)人員對(duì)臨床醫(yī)生、研究生崗前進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，院科兩級(jí)質(zhì)量監(jiān)控。尤其是疾病主要診斷、主要手術(shù)及操作的選擇正確，除此之外還監(jiān)控整個(gè)病案首頁基本信息的完整性和準(zhǔn)確性，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。最后需要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生ICD-10、ICD-9-CM-3知識(shí)的培訓(xùn)。
2. 抓數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制—負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)對(duì)接的人員
病案管理科負(fù)責(zé)HQMS數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)接的人員對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上報(bào)所起的作用是終末階段的監(jiān)控。因此加強(qiáng)該人的業(yè)務(wù)和溝通能力以及責(zé)任感意識(shí)是關(guān)鍵。業(yè)務(wù)技能包括計(jì)算機(jī)操作能力和編碼審核技能；溝通能力主要是和醫(yī)院信息學(xué)中心、臨床醫(yī)生、軟件工程師的溝通；責(zé)任意識(shí)是每天應(yīng)定時(shí)查看數(shù)據(jù)對(duì)接情況，如果數(shù)據(jù)沒有實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接應(yīng)查找原因，協(xié)調(diào)信息中心或軟件工程師積極處理；如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)錯(cuò)應(yīng)記下報(bào)錯(cuò)的病案號(hào)，在電子病歷上修改，重新上報(bào)數(shù)據(jù)。
結(jié)語
總之，提高HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量，要求病案信息管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作起到積極的推動(dòng)作用，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)及方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息與DRGs接軌做準(zhǔn)備。因此要求醫(yī)生、編碼員、HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高自己的崗位責(zé)任感，醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)以上三類人員的監(jiān)督和考核，建立院科兩級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭和終末階段提高HQMS上報(bào)的準(zhǔn)確性。
注：本文轉(zhuǎn)載自醫(yī)館界，轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息，并不代表本網(wǎng)贊同其觀點(diǎn)和對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有侵權(quán)行為，請(qǐng)聯(lián)系我們，我們會(huì)及時(shí)刪除。