針刺傷導(dǎo)致的血源性病原體職業(yè)暴露(如乙型肝炎、丙型肝炎和人類免疫缺陷病毒)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成實(shí)質(zhì)性危害[1，2]，同時(shí)，針刺傷的發(fā)生還會(huì)帶來(lái)暴露后預(yù)防用藥、感染治療等直接、間接成本，給個(gè)人、醫(yī)院和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，年齡、教育程度、每個(gè)月夜班數(shù)和相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷是針刺傷的相關(guān)影響因素[3]，為了降低護(hù)士的針刺傷發(fā)生率，采取了一些有效的措施如下：
若需捏皮注射，患者應(yīng)該確保手指和揶指間隔1英寸(25mm)的距離，并在捏皮的中心部位進(jìn)行注射，以使捏皮部位的針刺傷風(fēng)險(xiǎn)最小化。
應(yīng)該定期進(jìn)行針刺傷知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)象應(yīng)包括所有可能接觸醫(yī)療銳器的人員。
為避免針刺傷風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)回套針帽，制造商應(yīng)該設(shè)計(jì)無(wú)法重新蓋上針帽的銳器保護(hù)設(shè)備。
在進(jìn)行注射或者輸注之前，應(yīng)當(dāng)把利器處置盒放在可方便患者使用的地方。利器盒上應(yīng)當(dāng)貼有警告，如“針頭會(huì)給他人帶來(lái)嚴(yán)重危害，請(qǐng)確保安全處置針頭”。
HBV疫苗應(yīng)該在醫(yī)院中普及，應(yīng)由院方提供給所有接觸銳器的員工。在員工的績(jī)效評(píng)估中，應(yīng)每年對(duì)其疫苗接種情況進(jìn)行審查。
SHEL模式管理別稱SHEL事故分析法，于20世紀(jì)末由日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)提出，該模式主要包含soft即軟件(S)，hard即硬件(H)，Environment即臨床環(huán)境(E)，Litigant即當(dāng)事人與他人(L) 4部分構(gòu)成，其在醫(yī)院消毒供應(yīng)室、手術(shù)室護(hù)士管理中已有廣泛應(yīng)用，并取得良好的應(yīng)用效果。
職業(yè)暴露指的是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院診療、護(hù)理活動(dòng)中接觸有毒物質(zhì)、有害物質(zhì)，或傳染病病原體等， 對(duì)其身體健康和生命安全產(chǎn)生威脅的一類職業(yè)傷害[4，5]，當(dāng)前護(hù)理人員管理模式缺乏科學(xué)性和有效性，必須開(kāi)展有效的管理模式降低護(hù)理人員職業(yè)暴露率，提升護(hù)理人員工作安全性[6]。SHEL模式管理，具體管理措施如下:
① 軟件(S)部分，完善管理制度，增強(qiáng)防范意識(shí)。
期對(duì)醫(yī)院實(shí)行的護(hù)士防護(hù)相關(guān)制度根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂，定期在院內(nèi)開(kāi)展護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)專業(yè)知識(shí)和措施培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行理論和實(shí)踐考核。同時(shí)開(kāi)展職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)知識(shí)講座和暴露事件實(shí)例分析，由高資歷護(hù)士進(jìn)行專業(yè)示范，定期考核等措施，強(qiáng)化護(hù)士的防范意識(shí)及防范能力。
② 硬件(H)部分，健全信息管理，改進(jìn)相關(guān)設(shè)施。
對(duì)全院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行完善，在不良事件上報(bào)系統(tǒng)中添加護(hù)士職業(yè)暴露事件版塊，發(fā)生職業(yè)暴露后必須上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)， 核查無(wú)誤后登陸至上報(bào)系統(tǒng)中并傳至護(hù)理部，同時(shí)做好暴露分析、相關(guān)討論及后續(xù)改進(jìn)措施等記錄。在各個(gè)科室內(nèi)發(fā)放防護(hù)用具，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)用具進(jìn)行調(diào)整以及補(bǔ)充，開(kāi)展防護(hù)用具使用方法培訓(xùn)，保證護(hù)士能夠正確使用防護(hù)用具。
③ 當(dāng)事人與他人(L)部分，各部分合作創(chuàng)建良好環(huán)境。
針對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部分進(jìn)行整修，例如手術(shù)室、血透室、ICU病房等，在經(jīng)濟(jì)條件允許情況下可在各科室內(nèi)安裝醫(yī)療廢棄物品感應(yīng)化處理柜等， 保證科室布局的規(guī)范性及合理性，為護(hù)士創(chuàng)建安全的工作環(huán)境。
④ 臨床環(huán)境(E)部分，優(yōu)化醫(yī)保體系，完善檔案管理。
每年定期為全院護(hù)士進(jìn)行免費(fèi)體檢，并且不斷增加檢查項(xiàng)目，為護(hù)士建立檔案，免費(fèi)注射疫苗，定期為其開(kāi)展保健及心理知識(shí)講座，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)疾病預(yù)防、職業(yè)暴露的預(yù)防意識(shí)，幫助護(hù)士調(diào)節(jié)心理壓力，保證其身心健康。針對(duì)介入科或放射科等特殊科室進(jìn)行防護(hù)設(shè)備優(yōu)化和完善，不斷改良防護(hù)措施。針對(duì)已經(jīng)發(fā)生職業(yè)暴露的護(hù)士應(yīng)積極采取預(yù)防處理，建立檔案進(jìn)行跟蹤隨訪，及時(shí)了解護(hù)士的情況以保證其安全。
SHEL模式管理可有效降低護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率：醫(yī)院感染時(shí)間管理工作中，加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)暴露管理具有重要地位，根據(jù)相關(guān)調(diào)查[7]結(jié)果顯示，醫(yī)院護(hù)士的職業(yè)暴露率在醫(yī)護(hù)人員中占比高達(dá)70%，導(dǎo)致護(hù)士的工作安全無(wú)法得到良好的保證。有研究[8]針對(duì)護(hù)士開(kāi)展了SHEL模式管理后，護(hù)士職業(yè)暴露率顯著下降，在本研究中同樣獲得了相似的研究結(jié)果，充分說(shuō)明了SHEL模式管理對(duì)降低醫(yī)院護(hù)士職業(yè)暴露率作用良好。
護(hù)士職業(yè)暴露類型以針刺傷為主
護(hù)士執(zhí)行穿刺、注射操作時(shí)疏忽大意，失誤劃傷皮膚，在拔針時(shí)患者發(fā)生躁動(dòng)導(dǎo)致誤傷，在復(fù)帽環(huán)節(jié)中誤將已經(jīng)使用過(guò)的針頭再次套針帽，以及對(duì)廢棄物進(jìn)行了二次處理。針對(duì)該種情況需要積極應(yīng)對(duì)，可以選擇更新一代的防護(hù)用具以及針對(duì)躁動(dòng)患者的特制約束用具，以此降低護(hù)士針刺傷發(fā)生率。
結(jié)論
影響護(hù)士針刺傷發(fā)生的因素包括醫(yī)院等級(jí)、婚姻狀況、工作年限、所在科室、月夜班數(shù)、職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)頻率、采血時(shí)佩戴雙層手套頻率、采血前了解患者感染狀況、有無(wú)使用安全型針具、焦慮自評(píng)量表得分和護(hù)理職業(yè)生活質(zhì)量工作環(huán)境得分，并且焦慮情緒越重、工作環(huán)境得分越低，針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。
管理者應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，根據(jù)實(shí)際情況更新安全型針具的使用，同時(shí)還應(yīng)建立安全的工作環(huán)境，關(guān)注護(hù)士的心理狀態(tài)和職業(yè)生活質(zhì)量，盡可能消除或降低影響護(hù)士職業(yè)生活質(zhì)量的因素，降低臨床護(hù)士針刺傷的發(fā)生率，以盡量避免針刺傷損害
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