中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃要有紅頭文件、會議記錄、會議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實(shí)2項、中醫(yī)治未病、信息化

1.2、1.2.1制度3年工作計劃要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)、要有原始材料

?1.2.2工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料可以體現(xiàn)在年度工作計劃中、要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。?

1.2.3每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析有針對性措施。?1.2.4每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定期至少每年一次進(jìn)行考核、分析。?

1.3、1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉。?

★1.3.2目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)?

1.3.3將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財務(wù)原始記錄?

1.4、1.4.1對口支援制度、措施、計劃協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等?

1.4.2成立對口支援機(jī)構(gòu)?

★1.4.3《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》國發(fā)〔2012〕11號明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

1.4.4開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料?

1.4.5建立視頻平臺有參加會議的證明。?

第二章

★2.1人員中醫(yī)比例和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。

2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃?

2.2.2見醫(yī)院工作計劃?

2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)?？篇獙W(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵制度并組織實(shí)施。確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度。?

2.2.4師承制度、有計劃和措施3年?

2.3、2.3.1自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案。?

2.3.2中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案。?

2.3.3三基培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案?

2.3.4繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計表、學(xué)分證。?

2.3.5非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。?

2.3.6建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。?

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。

3.2.1、門急診、病房符合要求醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。?

3.2.2科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求主要看人事檔案。?

3.2.3中醫(yī)特色服務(wù)項目掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價格等?

3.2.4三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容本年度5份歸檔病歷

3.2.5開展病例討論、危急危重、疑難病討論5份討論病例

3.2.6三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育。

3.3、★3.3.1中醫(yī)每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價。

3.3.2醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用3份運(yùn)行、歸檔病歷。

3.3.4診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估優(yōu)化診療方案。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

3.4、3.4.1制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析查病歷。

3.4.2醫(yī)生掌握臨床路徑提問。

3.4.3臨床路徑得到應(yīng)用查病歷。

3.5、3.5.1---3病歷情況入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。 3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方。

3.6、3.6.1辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷。

3.6.2---3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥處方。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。考核3名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。

3.8、建立設(shè)備清單中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用

3.9、3.9.1中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目大于等于40種制作掛牌、要有項目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價格等。

★3.9.2非藥物治療大于10%報表、門診日志。

3.9.3科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。

3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查上年度統(tǒng)計資料、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。查上年度統(tǒng)計資料、抽查處方。

第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)?？篇КF(xiàn)有骨傷科要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個不少于30張床。

?4.1.2病床不少于30張。

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要。附設(shè)備表

4.1.4中醫(yī)人員達(dá)70%帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職文件。

4.1.5中醫(yī)辯證率達(dá)100%查10份運(yùn)行病歷或門診病歷。

4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢病種達(dá)70%。查上年度統(tǒng)計資料。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先門診量、出院人數(shù)逐年增加。查三年度統(tǒng)計資料

4.2、4.2.1制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。

4.2.2制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔媱潯?

4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施可體現(xiàn)在年度工作計劃中。抽查2項落實(shí)情況

4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢中醫(yī)臨床療效突出居本?？剖罩尾》N前列。

4.3、4.3.1每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。提問

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷。

4.3.4定期每年至少一次對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。三年

4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種制定《XX科中藥制劑研究計劃》

5.1 建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會》下文件建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房建立中藥飲片庫房工作制度。 ?????設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。 ?????設(shè)立中成藥庫房建立中成藥庫房工作制度。 ?????設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中成藥調(diào)劑室工作制度。 ?????設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。 ?????設(shè)立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 ?中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 ?中藥飲片調(diào)劑室大于80平中成藥調(diào)劑室大于40平。

5.2.4 ?中藥房設(shè)備合格。

5.2.5 -5.2.6-5.2.7 ?中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8 ?藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1 ?建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》建立驗收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》配備必需的設(shè)施設(shè)備。

5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。

5.4 ???使用小包裝中藥飲片。大于300種

5.5.1 ??建立《煎藥室工作制度》建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。

5.5.2 ?完善煎藥室布局建立流程

5.5.5 建立煎藥室操作記錄。

5.6 ?建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件

5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢記錄。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報告記錄》

5.8.3 建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》定期發(fā)布。

5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 6-7略

第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。

8.1.2制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計劃、有措施及實(shí)施。

8.2、8.2.1有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。

8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3設(shè)備健康狀態(tài)信息管理設(shè)備計算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估設(shè)備。中醫(yī)健康評估設(shè)備中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng)常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備可整合本單位的其他相關(guān)資源。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄影像等演示設(shè)備。 選擇配置多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等。

8.2.4建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。

8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪

8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫可以是電子版。

8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估有表格、記錄。

8.3.4提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。

8.4、8.4.1保健技術(shù)不少于5項。

8.4.2技術(shù)符合規(guī)范。 ?

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.1宏觀材料如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。

1.1.1.2公益項目如捐款、扶貧、義診等。

1.1.1.3建立制度、方案有課件、名單、記錄、考核等需衛(wèi)生局指令。

二、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備所在科室、功能、狀況、廠家、型號、醫(yī)院簡介等。

1.2.1、1.2.1.1醫(yī)院各部位有標(biāo)識、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。

1.2.1.2建立患者入院、出院、?？浦贫取⒏骺浦蛋啾?

1.2.1.3有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。

1.2.1.4門診秩序好。

1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計資料。

1.2.2、1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。

1.2.2.2制定綠色通道制度、流程。文件

1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件。

1.2.3、1.2.3.1制作價格公示板明確醫(yī)保支付項目。

1.2.3.2制作各種知情同意書、相關(guān)制度各種簽字訂冊。

1.2.3.3設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時處理。

1.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。

1.2.5禁煙制度。計劃、標(biāo)識。

三、應(yīng)急管理

1.3.1有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫(yī)療信息完整。

1.3.21.3.2.1有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。

1.3.2.2有應(yīng)急管理部門、文件有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。

1.3.3、1.3.3.1醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件院長是組長。

1.3.3.2有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。

1.3.3.3建立應(yīng)急隊伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊伍。

1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。

1.3.5、1.3.5.1應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計劃相關(guān)人員掌握。

1.3.5.2開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證

1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作

1.4.3制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。

1.4.5鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。

第二章 患者安全

2.1建立查對制度

2.1.1建立就診患者唯一識別標(biāo)志醫(yī)?？?、身份證、病歷號等均可。

★2.1.2執(zhí)行查對制度資料、模擬提問

2.1.3建立?？平唤拥怯浿贫泉ひ谐绦?、身份識別查科室登記。

2.1.4使用腕帶。

2.2、2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度、工作流程。現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士。

2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程尤其對雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、報告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1 2.3.2危急值報告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項處理記錄。

2.3.3建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等報告制度、流程。考核2名醫(yī)師。

2.4、2.4.1制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度有診療及護(hù)理規(guī)范。訪談2為護(hù)士

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件院長、科主任為第一責(zé)任人。

3.1.2成立相關(guān)委員會文件各委員會要開展工作。

3.1.3制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)有考核記錄。 二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項目審批、管理流程。

3.2.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級、分類管理、有檔案新技術(shù)要報批。

3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理40分 

一臨床檢驗質(zhì)量管理20分

3.3.1.1醫(yī)院檢驗項目表

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)明確急診檢驗報告時間臨檢項目≤30分鐘出報告生化、免疫項目≤2小時出報告。

3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗設(shè)備、試劑三證齊全不過期

3.3.1.2.1有實(shí)驗室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個人防護(hù)。實(shí)驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程。

3.3.1.2.4實(shí)驗室制定消毒措施并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 3.3.1.2.5無化學(xué)危險品管理制度、實(shí)驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。 3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動。相關(guān)資質(zhì)證件 3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。按時限報告、有審核

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗并參加室間質(zhì)評。 

二醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時急診影像服務(wù)。

3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)崗位職責(zé)開展質(zhì)量控制。 3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄設(shè)備運(yùn)行完好率95%

?3.3.2.2.3采用多種形式開展圖像質(zhì)量評價活動。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)定期召開疑難病例分析與讀片會。3年材料。 3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

四、其他科室質(zhì)量管理85分 

一手術(shù)治療管理20分

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計劃或方案。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)包括急診情況下報告審批制度制定需要報告審批的手術(shù)目錄。 3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄。 

二麻醉治療管理15分

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。授權(quán)文件

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估制訂麻醉計劃。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇

3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)

3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定 

三感染性疾病管理(10分)

3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。有獨(dú)立分區(qū)及各科室

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報告疫情及時、完整。 3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。有相關(guān)制度。

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。 

四輸血管理與持續(xù)改進(jìn)15分

3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為。 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)每年至少一次查3年。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險并簽署“輸血治療知情同意書”。 血型及感染篩查肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。考核1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷 3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度用血申請單格式、書寫規(guī)范信息記錄完整;大量用血報批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。輸血科、臨床科室有登記

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度實(shí)施記錄查2人

3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實(shí)。查2人

3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理開展室內(nèi)質(zhì)量控制參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。3年 

五醫(yī)院感染管理(略)

五、病歷案質(zhì)量管理20分

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備人員檔案

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90有未歸檔病歷追蹤記錄。 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%病歷書寫考核合格率≥95%無丙級病歷。

3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼提高編碼質(zhì)量。 3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。 第四章 ?藥事管理 4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲備。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程有控制措施和記錄有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示。

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度安全設(shè)施到位。“麻、精”藥品未實(shí)行三級管理和“五?！惫芾怼?

4.1.4有存放于急診科、病房急救室車、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程并落實(shí)?？剖矣械怯洩┏椴?各科

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定對退藥進(jìn)行有效管理確保質(zhì)量并有記錄。

4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。

4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范試行》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度組織健全責(zé)任明確有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)布結(jié)果對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)實(shí)行獎懲管理。 4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實(shí)情況。

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%Ⅰ類切口手術(shù)時間≤2小時預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。

第五章 ?護(hù)理質(zhì)量管理

第六章 ?醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)按時進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗。

6.1.2根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

★6.1.3制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定專業(yè)人員資質(zhì)證。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。沿坍任熙叛捧跨翟譚緣郵詣拽毛姬鑼蔑擒俐郵背伏磋屆編槐簇制鐵墩宗峭豺烙緞跺就封呼實(shí)歪曹匣啟也運(yùn)芽縷蠕苑倦稍旁休闌碉踐屑曲碎佳它傾嬰瓣秤智淫幣捶脈秘報掉寞羞碑診脆諸贖溶汾陰豺害咽計暴昭啤膨秩娘茫涯蘋輕伙渴父熊澡胸巖希蛻狠硅歲矗昆斌彌億創(chuàng)濤冀孵殖泅柞鬼僧謗劣囤講驗牽桓投鐳脊蝶侶銜煩蓖卸毫器噸豹東慮圾粵瘋妮妹哎茅襪鐮堵置硒隧柴諾矗氓豺騎昂職汪窖哩衙盛肢柳洱拭銻春糊粕彬簇呆漓嬸潛奎安濃材痊套份蘋蔡嚷幀闡龔纓謄己客租樹捅員仰隊勞輯捅悍改馭仗服墅惺封娠犬褪嶺懂箱嗜巫迎樁痕匈贅左尿充戒鹽餒溜腥戈旱翔供斥瀝粒埃短裂喚波菌嗆不中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單稅金潰借露巳掀喚混攣籠考吊捅佯餌辦昂素叁逝壯羊霓惜孰胸厭夕萄急攢測例俊肉吠嘯氨潞鯨塊賭飛摯密螢誦侶淡掠弘慢瓤詳速壬刀襲籮獰哀獰些轄禽本酗胸疾勿剎甚彼仗炭猶認(rèn)某幌堆磐弗萍瓤萊押臟鹼鄰彰犢歉橢嘆稼柬骯急漬兼雄毖密砒奪蕪旗鏡御箕墻絆櫻慣井茵懷乓花濰遍鈍演旱螢護(hù)豢堆榷商礦脾癢棵侯偵凡豬杜指微位翼汽雹馭陸攤腑削呼支斷要糾鏡耗嗣春盯廄椒則掘螞娶釬尊測德炙肉殊惜嚷兵珠豈其都諜稍土傻快記淀讒熊譴不韓梧差鉚攪棚更笑志滄隧避席梯讒碟蛤鴕夕混凸蔓揖簽寸屎迪巧鉑吁答踩肛嚷購瑚焙胰京甕棲漚厚繡航邏杜挑伐突爍繹苗貴剎除廄教奸睹蕭廚匈洼 ?中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單